非自願被動安樂死的倫理涵意

容秀萍

(指導老師郭鴻標 博士)

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()前言

() 安樂死的定義與分類

() 非自願被動安樂死案例及其問題

() 贊成非自願被動安樂死的觀點及反駁的論點

() 再思安樂死及建議

 

題目: 非自願被動安樂死的倫理涵意

() 引言

 

醫學科技的進步,提昇了人的健康狀況,結果在生死之間,自然與人為之間,引發出不少倫理的議題。醫學科技延長了不少人的生命,推遲了死亡,但到底這是否麻木的延續?在甚麼情況下才可終止臨終護理?尤其是那些不能表達意願的病人。當個人生存比死亡更痛苦時?當家人和社會認為病人是負擔時?

 

() 安樂死的定義與分類

 

安樂死(euthanasia)詞源自希臘文ευθανασία -ευ, 是好的意思, θάνατος, thanatos, 即死亡,合起來即好死或善終的意思。現代的詮釋是以一個最少痛苦或無痛方式結束人的生命[1]

 

安樂死一詞在不同組織或情況下有不同的涵義。基本上可就方式與意願兩方面來劃分。方式上分為主動與被動。主動者是醫護人員為病者注射藥物,或不再給予食物促成死亡,所以自願的主動安樂死又稱為「醫護人員協助的自殺(physician assisted suicide)

 

被動安樂死是病人在治療無效,無法避免死亡的情況下,醫護人員撒回維生儀器或停止用藥,使病者自然地去世。不予延續生命的治療的例子是包括不給予心肺復蘇、輸血、注射消炎藥、人工餵飼等程序;中止延續生命的治療的例子是撤回人工呼吸器、餵飼管等。[2] 目的是不使用非常的手段以延長死亡的過程,同時避免對病人身心靈造成威脅。[3] 主動與被動分別在於自然死亡。而意願上分為自願與非自願。自願者是按當時人清醒時的要求或同意下進行安樂死。相對非自願的,即在當時人沒有知覺下由別人作決定,作決定的人可能是醫護人員、親屬、甚至法庭或公共社會。

 

故此,安樂死一詞可涵蓋四種性質異的情況(見圖一),就是自願主動安樂死、自願被動安樂死、非自願主動安樂死、非自願被動安樂死。基於筆者對主動安樂死持有明確反對立場,本文將集中討論被動安樂死,特別是在香港較普遍的非自願被動安樂死。當中很多灰色地帶。

 

意願\方式\性質

主動

被動

自願

=自殺?

=放棄生命?

非自願

=謀殺?

是甚麼性質?

圖一: 安樂死的分類

 

安樂死既然與生物學研究和醫學有關,[4]讓我們看看世界醫學會(World Medical Association)對安樂死的定義。根據二零零二年在華盛頓年會的議決,安樂死是有意識地結束一個病人的生命,無論按病人或親屬要求,是不道德的(筆者按:自願/非自願主動安樂死是不道德的)。醫護人員在病危時按病人意願容許自然死亡不在其限(筆者按:自願被動安樂死可接受),病人有權拒絕接受治療[5] 世界醫學會並未為非自願被動安樂死著墨。

 

教宗若望保祿二在一九九五年頒Evangelium vitae教皇通中,對主動安樂死與被動安樂死有不同處理,當死亡不能避免,而激進的治療與所帶來的結果不相稱,或治療對病者和家人帶來沉重負擔,放棄治療是可接受的,但要在病人清醒的情況下同意。[6] 自願被動安樂死沒問題,但非自願便沒有說明。

 

二零零零年,香港醫務委員會通過香港註冊醫生專業守則26.226.3條,指出自願或非自願被動安樂死「並非安樂死」,法律上屬於可接受或適當的做法。[7]

二零零二年《醫院管理局對維持末期病人生命治療的指引》,指出「被動安樂死」一詞會混淆視聽,他們稱之為「放棄無效用的延續生命治療」,醫護人員可在病人同意及治療無效時不提供或撤去治療。[8] 可是,指引只集中在絕症末期的病人,持續植物人狀況既非絕症,更非絕症末期,所以沒有發出清楚指引。香港法律改革委員會於二零零六年八月中發表了《醫療上的代作決定及預前指示》報告書,讓病人就自己的未來健康護理預先作出決定。

 

非自願被動安樂死暫不牽涉立法的問題,醫學界、學術界、社會人士似乎未有足夠認識和辯論,可是這卻每天在醫院裡不斷發生,因此藉得探討若果非自願被動安樂死不是謀殺,那麼此舉是放棄他人生命嗎?為當時人作生死決定的人要負上甚麼倫理的責任呢?


() 非自願被動安樂死案例及其問題

 

筆者試以案例明非自願被動安樂死的範圍。

 

非自願被動安樂死第一類個案,是一個有嚴重先天性缺憾的嬰兒,她不久於人世,醫生可否不予治療、撤除治療,讓她自然死亡? 二零零六年十月在香港有一位叫高琳琳的嬰兒出生。懷孕期間基督徒父母已知道胎兒患有先天性橫膈膜疝氣後期醫生發胎兒有肺積水及心衰竭,立刻剖腹生產。琳出生後,靠呼吸機維生,在第五天接受了手術,希望手上移的胃部拉下修補,接駁腸道到肛門,但由於食道太短,腸道與心肺組織過於纏繞,難以分割,最後手術改變不了琳的身體缺陷,將來亦未見有康復的機會,醫生建議拔喉來減輕她的痛苦。因著琳左邊身和臉腫脹,每隔一段時間要抽血打藥,第九天凌晨父母決定,由醫生拔掉琳身上的喉管,她一個多小時後便去世了。[9] 若我們以當時人意願為最高權威,嬰兒未有決斷及表達能力,醫生、父母代表嬰兒作出賴活不如好死的判斷是道德的嗎?

 

第二類案例是有關嚴重智障人士、精神病患者同時患有絕症,其智力及精神狀況不足以理解生死,亦不能為自己的生命下理性的判斷。瑞士最高法院剛在本年二月二日公佈一項裁決,容許精神病患者安樂死。事緣53歲患有狂抑鬱症男子,申請安樂死被法庭拒絕。但法官裁定,把安樂死範圍由生理病擴展到心理病。精 神病人要申請安樂死,必須是自願,亦要經過詳細的檢查,證明病情是無藥可救,之後可由醫生開處手術用安眠藥進行安樂死。美國專家指出,決定精神病患者可 否安樂死十分困難,亦很危險,隨時有被濫用之虞。[10] 雖然這案例是自願主動安樂死,但其矛盾本質相同,就是如何確定精神病患者對安樂死的意願?若不能確定當時人真正意願,所謂「自願」可能是「非自願」的話,安樂死有可能在違反當時人意願下進行。假若嚴重智障人士、精神病患者主動安樂死被接納,那麼被動安樂死更不成問題。

 

第三種情況,亦是最普遍的情況,病人本有決能力,但因當時人陷入昏迷狀況,不能表達自己的要求、願望或同意,而事前他沒有交代是否願意接受治療的意願。於是有機會產生非自願被動安樂死。例如美國佛羅州腦部嚴重損傷、呈植物人狀態十五年的婦女特麗夏沃,麗的父母與其丈夫之間關於是否拔管的生死訴訟歷時七年。二零零五年三月,麗在其進食管被拔除十三天之後死亡[11] 這帶出另一問題,那人有安樂死的最終決定權?配偶?父母?社?法庭?醫護人員在撒回維生儀器或停止用藥之時,如何能知道這是一個最少痛苦或無痛方式結束人的生命?如何平衡受苦時間的長短與痛楚的程度?難道餓著的十三天好過嗎

 

() 贊成非自願被動安樂死的觀點及反駁的論點

 

在陳述贊成及反對非自願被動安樂死的時候,筆者一方面基督信仰思考。另一方面,在多元社會中,單以基督教原則來討論是困難的,因此筆者也引用其他原則。

 

贊成的原因:

 

1.         從聖經角度,收取生命的是耶和華(1:21),因此人不應人為地干預、無止境地延長死亡過程,人要順服神的收回。而且基督徒應該比其他人更坦然面對死亡,[12] 因為回歸造物主是美好的,神為人預備了天堂。

2.         按天主教道德神學的雙重結果原則(Principle of double effect),基本上非自願安樂死是可接受的。因為行為本質是好的(希望減輕病人痛苦),本意是期待好的後果不是壞的,好後果(病人心靈肉體的感受)比壞後果(死亡)重要,好後果不是以壞後果達致的。[13] 故此,以Terri Schiavo一案為例,家屬與法院決定沒有不道德的成份。[14] 本大阪一家醫院聲稱,由一九九九年至二零零五年期間,院方對八名生命垂危的新生兒實施安樂死。其考慮是當關愛與治療之間產生矛盾時,院方更看重對患者的關愛,他們寧願容讓嬰兒在父母懷中離,而不是在深切治療病房,被各種醫療機器環繞。[15]

3.         對病者而言,終止無效的治療,讓他的痛苦不用延長。好的治療並不等同於盲目的治療。以家屬和社會利益衡量,若果家屬或社會的資源不足以照顧一個頻死的病人,應該給其家屬一個選擇的自由。[16] 家屬雖然不能分擔病者的痛苦,或促使他去世,但因著病人不用再受苦而能自然地安息,他們的心靈會得到安慰。

4.         非自願被動安樂死在法律上是容許的,並且合符醫護人員守則。管局的指引說明醫療的目的,不應是不顧一切地維持生命,而不理會生活質素及治療對病人的負擔。[17]

5.         實際需要的考慮,若病人沒有能力表達意向,代理判斷不但要被允許,而且是必要的。[18]

6.         護士同樣停止呼吸儀器,若他的出發點是出於好意,讓病人自然死去,不用受痛苦煎熬,道德上是可接受的。[19]

7.         行動本身的確帶來死亡的結果,但真正死因是疾病本身。既然死亡是不能避免,行動便不構成殺人。[20]

 

反對的原因:

 

1.         神珍惜每一個生命。人被造與其他受造物不同,他是有靈的活人(2:79:6),他與神有個人的關係,因此,人生命有尊貴的價值奧古斯丁認為人既以神的形象造成(1:27),他屬於神,他死亡的時間和形式都是神的旨意。[21] 神的主權高於人權,人屬神不屬己除了因為神造人,也因為神把人贖回(林前6:20)保羅說人的生活、存留都在乎神(17:28)[22] 既然人不能了結自己的生命,人更不能了結別人的生命。聖經中說神托付人管家的職份,因此人要好好保護生命,[23] 不是懦弱地了結生命。生命與苦難都是神命定的,人應承擔。神可藉著苦難使人靈命成熟,而旁邊的人亦學習彼此安慰和鼓勵。

2.         阿奎娜引用自然律的基礎,他認為結束生命的行動,跟人與生俱來保存生命的意識矛盾,甚至違背人之為人的意義。這說明病人雖然不能表達,但旁人應假設他想繼續生存。阿奎娜指出不論生命質素如何,總是尊貴的。而且個人的死亡會為群體帶來傷害。[24]

3.         按照滑坡理論,一旦開始了被動安樂死的先例,會否進一步滑向安樂死的濫用?[25]個人怎樣死不只關乎他一人,而是會影響社會上其他人。當一個傳統被打破,原則變得鬆散,很多例外的要求便會隨之而來。例如在荷蘭,若一個病人承受不能忍受的痛苦,沒有康復機會,而在自願的情況下要求,有一位以上的醫生認可,這樣施行主動安樂死便不是犯法。病人本身拒絕治療,停止餵食營養水,即被動安樂死也是合法的。問題是很多醫生不會刻意區分和報告安樂死個案。好些人沒有不治之症,只是抑鬱,另一些是不自願地被結束生命,例如一個昏迷的修女被認定因宗教理由不能要求安樂死,醫生代她作決定,或者當撤回儀器後,病人不死,醫生會採取主動安樂死。安樂死被濫用,非自願安樂死有增加的趨勢。估計在荷蘭一年有高達四千到六千人死於安樂死,其中多過一千宗牽涉醫生在沒有病人要求下,主動引起或提前其死亡。[26]

4.         每一個人有權活著,是基本人權。[27]其他人不能剝削其生存權利,即使考慮到親屬及大眾的利益。

5.         醫生的臨床診斷是基於同類病例的生存率統計數字,某一個病人可能正好在大多數以外。[28] 一名昏迷十九年的波蘭植物人格熱布斯基最近奇蹟蘇醒,一九八八年他被火車撞倒後一直昏迷。醫生抱最壞打算,認為他命不久矣,現在居然蘇醒。[29] 若家人同意非自願被動安樂死,放棄他的生命,格熱布斯基便不能活。

 

() 再思安樂死及建議

 

經過以上的探討,筆者十分同意用字很影響人對事情的觀感,安樂死的確在負面的含意,「放棄無效用的延續生命治療」是比較正確的描述。公說公有理,婆說婆有理,非自願被動安樂死是否道德很難定斷,而且這不是學術上,或者一個抽離的問題,也是實際的問題。相比筆者驚覺香港的醫療守則,比世界醫學會更前衛開放。筆者思想到神在每一個病人身上的好意,而且開始與終止治療本身是本質相同,是對生命的人為干預,在迫不得意的情況下,筆者傾向容許非自願被動安樂死。為當時人作生死決定的人有一定的倫理責任,卻不一定是負面。筆者擔心的是滑坡原理的隱憂,其出路不在乎立法與否,公共社會與教會多認識,多關注是理性討論的先決條件。立法不一定是好的, 要觀乎時機。立例也有負面影響,受著條文、釋法、執法的限制,可能法律漏洞造成更多灰色地帶,無形中帶來更多合法化。筆者認為醫護人員專業守則、社會的倫理觀的模造是更生效。

 

筆者的另一個醒悟:我們要注意的不單是人的肉體,更是心靈的善終(這亦是筆者考慮容讓非自願被動安樂死的原因之)追本溯源,在古典希臘時期,安樂死的定義不是現代那麼狹窄和技術性(肉體痛楚),他們更關注個人迎接死亡的態度和方式,例如他心裡有平安嗎?安樂死原意是善終,現代人卻賦予一個含意:無痛的死亡,近來甚至可引申到慈殺(mercy killing)[30] 就是由肉體與心靈的雙軌向度片面化成肉體的單一考慮,更甚者由人如何接受自然死亡扭曲成提前死亡,即自殺或謀殺,這兩點都是筆者不能苟同的,無怪乎人們說現代充斥著「死亡的文化」。人都把安樂死集中在肉體的層面,但是人心靈的需要卻被大大忽視。正如世人只看到醫生,卻不去尋找心靈的醫生,生命的源頭上帝一樣。在這種死亡文化下,人們排除神的主權,以人權作盾牌,在經濟掛帥和實用主義下,資源運用比生命更重要,在唯物主義下,心靈的需要被肉體的知覺排斥。

 

讓我們反省我們是怎樣對待病人?有沒有做甚麼讓病人平安一點?開懷一點?即使他昏迷了,有沒有人陪伴他?關注他?切身處地去體會病人的感受?抑或我們避之則吉,愛理不理?有人說善終的六項標準:.自然死亡,二.沒有痛苦,三.病人與人有詳和的關係,四.病人有意識地赴死,沒有否認、假裝,五.病人與親友道別,六.病人經過必要的存在性痛苦,完全接納了死亡。[31] 這正是基督信仰可貢獻的地方。駐院牧師是達到安樂死的重要一環,他可以安慰、陪伴病人。牧者在靈性上餵養、支援病人家屬和醫護人員。牧者亦可在病人去世後跟家屬解釋,減少內疚,釋放心靈。讓他們明白收取生命的是耶和華,人不應無止境地延長死亡過程,人要學習順服、放手、道別,而且神已為死者預備美好的生活在天堂。

 

在搜集資料過程中,筆者偶然看到Christine LongakerFacing Death And Finding Hope一書的節錄〈假如我死時你不在我身旁〉(見附錄)[32] 似乎是本文最佳的總結。
書目:

王啟義。〈雷切爾斯論安樂死〉。《中外醫學哲學》(200112月),頁52-82

史考特×派克著。魯宓譯。〈安樂死的性靈觀點〉。《張老師月刊》(199910月),頁135-7

Christine Longaker。陳琴富譯。〈假如我死時你不在我身旁〉。《張老師月刊》(199910月),頁138-9

秉祥2002。《公理婆理話倫理》。香港 : 更新資源。頁156-177

賈詩勒。李永明譯。1996。《基督教倫理學》。香港 : 天道。頁176-187

邱仁宗。1988死之間 : 道德難題和生命倫理香港 : 中華。頁169-198

Gill, Robin. 2006. A Textbook of Christian Ethics. London; New York : T&T Clark. P.515-521.

Manning, Michael. 1998. Euthanasia and Physician-assisted suicide: Killing or Caring? Mahwah, NJ: Paulist.

Searle, John Derek. 1977. Kill or Care. Exeter: Paternoster. P.24-31.

Dennehy, Raymond. “Liberal Democracy as a Culture of Death: Why John Paul II Was Right” Telos 134(Spring 2006): 31-63.

O’Rourke, Kevin. “Reflections on the Papal Allocution Concerning Car for Persistent Vegetative State Patients” Christian Bioethics, Vol. 12 Issue 1(Apr 2006):83-97.

 



[1] http://en.wikipedia.org/wiki/Euthanasia

[2]羅秉祥:<對法改會《醫療上的代作決定及預前指示》報告書的分析與評論>《基督教週報》, 第2199 (2006年10月15)

[3] Manning, Michael. Euthanasia and Physican-assisted suicide – Killing or Caring? New York: Paulist Press, 1998. p.1-2

[4] http://tw.britannica.com/MiniSite/Article/id00008379.html. 按大英百科全書,生命倫理學(bioethics)是「探討生物學研究及研究成果的應用(特別是在醫學方面)的倫理學含義」。

[5] http://www.wma.net/e/policy/e13b.htm. The World Medical Association Resolution on Euthanasia.

[6] http://www.vatican.va/edocs/ENG0141/_INDEX.HTM  Evangelium Vitae § 65 “In such situations, when death is clearly imminent and inevitable, one can in conscience "refuse forms of treatment”

[11]關於安樂死的倫理爭論>《學習時報》http://big5.china.com.cn/chinese/zhuanti/xxsb/831115.htm

[12]羅秉祥:<對法改會《醫療上的代作決定及預前指示》報告書的分析與評論>《基督教週報》, 第2200 (2006年10月22)

[13] Manning, p.50-52

[14] Williams, Gerald J. Schiavo & Double Effect. Commonweal; 4/7/2006, Vol. 133 Issue 7, p2-4.

[15] <日醫師曾對8名垂危嬰兒實施安樂死>《星島日報》2006730http://hk.news.yahoo.com/060730/60/1qo74.html

[16] 邱仁宗:生死之間:道德難題與生命倫理(香港:中華書局,1988) 155

[17] 羅秉祥:<對法改會《醫療上的代作決定及預前指示》報告書的分析與評論>《基督教週報》, 第2200 (2006年10月22)

[18] 邱仁宗。頁189

[19] Manning, p.2 and chapter 7.

[20]羅秉祥:<對法改會《醫療上的代作決定及預前指示》報告書的分析與評論>《基督教週報》, 第2199 (2006年10月15)

[21] Manning. p.16-17

[22] Searle, John Derek. Kill or Care? Exeter: Paternoster, 1977. p.27-8

[23] Manning, p.22

[24] Manning, P.17

[25] 邱仁宗。頁188

[26] Manning, p.72-8

[27] 邱仁宗。頁188

[28] 邱仁宗。頁189

[29] 波蘭植物人19年後蘇醒 驚覺共黨政權已垮台明報200763http://hk.news.yahoo.com/070602/12/28om1.html

[30] Manning, p.1and 6

[31] 史考特.派克:<安樂死的靈性觀點>張老師月刊》第二六二期(199910) 135-7

[32] Christine Longaker, <假如我死時你不在我身邊>張老師月刊》第二六二期(199910) 138-9